Pielonefrite

O que é Pielonefrite?

A pielonefrite é a infecção urinária alta, ou seja, do rim e sistema coletor renal. Diferentemente da cistite, que tem sintomas mais brandos e relacionados com a micção, a pielonefrite cursa com dor lombar, febre e queda do estado geral, levando o paciente a procurar atendimento médico-hospitalar.

Os agentes infecciosos mais comuns são bactérias Gram negativas, incluindo E. coli (82% em mulheres e 73% em homens), Klebsiella (2,7% em mulheres e 6,2% em homens), Proteus, Enterobacter e Pseudomonas.

A pielonefrite aguda não complicada normalmente é o resultado de uma infecção do trato urinário que ascendeu da bexiga para o rim. Pode ser decorrente de uma cistite nas mulheres (mais comum) ou de uma retenção urinária decorrente do crescimento prostático nos homens.

Quais são os sintomas e sinais da pielonefrite?

Os sintomas incluem mal-estar, febre, dor lombar e calafrios. A urgência miccional, aumento da frequência urinária e disúria estão presentes em 50% dos pacientes. Náusea, vômito e diarreia também são frequentes.

A febre (≥ 37,8°C) e taquicardia (frequência cardíaca aumentada) são fortemente relacionadas ao diagnóstico de pielonefrite aguda, portanto, devemos considerar outros diagnósticos em pacientes sem febre. A dor a punho-percussão lombar (sinal de Giordano) é pronunciada.

Quais exames o médico deve pedir na suspeita de pielonefrite?

• Exame de urina tipo I: com leucocitúria e hematúria. O nitrito positivo tem sensibilidade de 35% a 80%. A cultura de urina com antibiograma deve ser sempre realizada na suspeita de pielonefrite aguda. No caso de obstrução do sistema coletor, os exames urinários podem resultar normais.
• Hemograma:
apresenta leucocitose com predomínio de neutrófilos
• Hemocultura é recomendada, uma vez que, um terço dos pacientes tem bacteremia.
• Diagnóstico por Imagem
: o exame de ultrassom ou de tomografia (exame de escolha) deve ser feito em pacientes com febre ou sintomas persistentes após 72 horas de tratamento com antibiótico adequado ou em caso de pielonefrite aguda complicada. Devendo afastar presença de cálculo obstrutivo que possa estar causando a pielonefrite e necessite de drenagem da via urinária por um urologista.

Quais exames o médico deve pedir na suspeita de pielonefrite?

• Exame de urina tipo I: com leucocitúria e hematúria. O nitrito positivo tem sensibilidade de 35% a 80%. A cultura de urina com antibiograma deve ser sempre realizada na suspeita de pielonefrite aguda. No caso de obstrução do sistema coletor, os exames urinários podem resultar normais.
• Hemograma:
apresenta leucocitose com predomínio de neutrófilos
• Hemocultura é recomendada, uma vez que, um terço dos pacientes tem bacteremia.
• Diagnóstico por Imagem
: o exame de ultrassom ou de tomografia (exame de escolha) deve ser feito em pacientes com febre ou sintomas persistentes após 72 horas de tratamento com antibiótico adequado ou em caso de pielonefrite aguda complicada. Devendo afastar presença de cálculo obstrutivo que possa estar causando a pielonefrite e necessite de drenagem da via urinária por um urologista.

Tratamento

O tratamento inicial inclui cuidados de suporte com hidratação e analgesia e início de terapia antibiótica empírica. A maioria dos pacientes pode ser tratada sem internação, após 12 horas de observação, hidratação e antibiótico por via intravenosa, com sucesso de 97%.

A internação deve ser considerada em:

• Suspeita de complicação
• Estado geral debilitado
• Impossibilidade de hidratação oral
• Gravidez
• Dificuldade em aderir ao tratamento, por motivos cognitivos ou sociais.

A seleção de antibiótico empírico deve ser orientada pelo conhecimento epidemiológico da susceptibilidade antimicrobiana local. Deve-se evitar antibiótico usado recentemente pelo paciente.

Pacientes com pielonefrite aguda não complicada que toleram antibiótico via oral podem, eventualmente, ser tratados de modo empírico com fluoroquinolonas orais (Levofloxacina 500 mg/d ou Ciprofloxacina 500 mg 12/12h).

Preferimos o uso de Ceftriaxone (2g/d IV ou IM) ou Ciprofloxacina (400 mg IV 12/12h) para o tratamento empírico inicial de pacientes hospitalizados.

Os pacientes sem complicações podem ser tratados por sete dias, completando muitas vezes seu tratamento em casa.

Os pacientes que demoram a apresentar resposta ao tratamento (> 72h) devem ser tratados por 14 a 21 dias, mesmo sem evidência de complicação. Deve ser feita uma cultura de urina após 4 a 6 semanas do tratamento para documentar a erradicação da infecção.

Os pacientes com sintomas recorrentes em poucas semanas após o tratamento devem ter a cultura de urina repetida e devem ser submetidos a exame de imagem. Mesmo no caso da suscetibilidade antimicrobiana ser idêntica a inicial, deve-se trocar o antibiótico.

O prognóstico da pielonefrite aguda não complicada é bom desde que o diagnóstico seja rápido e o tratamento seja adequado para evitar as complicações.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

https://uroweb.org/guideline/urological-infections/

As informações contidas neste portal está disponível com objetivo estritamente educacional. Em hipótese alguma pretende substituir a consulta médica, a realização de exame e/ou o tratamento médico. Em caso de dúvidas, fale com seu médico, ele poderá esclarecer todas as suas perguntas.

Resp. Técnico - Dr. Fernando Zapparoli • CRM 108928 (SP) • 40021 (MG)

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