HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB) / “LUTS”

INTRODUÇÃO

A Hiperplasia prostática benigna (HPB) retrata o crescimento do número (hiperplasia) e tamanho das células (hipertrofia) epiteliais e estromais da próstata. A HPB é formada por nódulos benignos na zona transicional da próstata, por onde passa a uretra (canal da urina) prostática.

Este crescimento pode obstruir a passagem da urina pela uretra prostática, causando alguns sinais e sintomas do trato urinário inferior (STUI), também conhecidos internacionalmente pela sigla “LUTS” (do inglês = Lower Urinary Tract Symptoms).  Tais sintomas podem estar relacionados ao armazenamento da urina, à micção (ato de urinar) e pós-miccionais. Não sendo exclusivos da HPB, porém em muitas ocasiões são determinados/desencadeados pelo crescimento da próstata.

Geralmente a história clínica dos sintomas é longa e crescente, ocorrendo em meses de evolução, com períodos de melhora e piora dos sintomas miccionais.

As causas da hiperplasia prostática benigna ainda são desconhecidas. Entretanto, acredita-se que vários fatores simultâneos estejam envolvidos, como idade, diabetes, história familiar, presença de níveis elevados de hormônios masculinos (testosterona) e alterações genéticas.

Esta doença pode levar a um aumento tão importante do tamanho da próstata que o indivíduo passa a ter muita dificuldade em urinar, tendo sintomas também relacionados à bexiga e evoluir para retenção urinária aguda, tendo necessidade de sondagem vesical permanente e cirurgia.

Sintomas do Trato Urinário Inferior

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA: QUAIS SÃO OS SINAIS E SINTOMAS? QUANDO DEVO SUSPEITAR?

Os sinais e sintomas da Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) estão divididos didaticamente em dois grupos: obstrutivos ou irritativos.

a) Sintomas Obstrutivos da HPB – relacionados à obstrução do fluxo urinário, sendo os mais comuns:

• Jato urinário fraco e intermitente (com interrupções)

• Esforço para urinar.

• Dificuldade ou demora em iniciar a micção.

• Presença de sangue na urina.

• Sensação de esvaziamento incompleto da bexiga.

Os sintomas obstrutivos da Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) estão relacionados com o grau de obstrução que o crescimento da próstata está causando na uretra.

O paciente com HPB pode ter uma próstata muito grande, sem ter obstrução ao jato. Por outro lado, a próstata pode ser pequena e causar uma grande obstrução na uretra (“crescendo mais para dentro”).

No paciente obstruído, o seu jato é afilado, demorando para esvaziar a bexiga e muito sintomático. Todos estes sintomas podem ficar exacerbados por uma eventual infecção do trato urinário, o que aponta para descompensação do trato urinário inferior. A urina mal cheirosa e com sedimentos, associada com mais dor para urinar, é suspeita de infecção do trato urinário.

Os sinais e sintomas obstrutivos do Hiperplasia Benigna da Próstata (HPB):

Esforço miccional inicial, a urina não sai com facilidade e há uma força extra para iniciar o esvaziamento. Por isso, este sintoma piora quando a bexiga está cheia. Os pacientes não conseguem abrir adequadamente a uretra prostática para saída do jato urinário. Também referido como jato fraco.

Esvaziamento vesical incompleto, sente-se que não se esvaziou completamente a bexiga ao término da micção. Sua evolução pode causar bexiga hipoativa.

Hematúria (sangue na urina), pode ocorrer porque o epitélio prostático, que reveste internamente a próstata, está hipertrofiado e mais vascularizado. Muitas vezes o paciente faz mais força para iniciar o jato urinário e pode ocorrer ruptura dos pequenos vasos e o sangue misturar com a urina e causar sangramento.

A obstrução urinária na HPB, pode ter seu grau extremo e determinar uma Retenção Urinária Aguda (RUA), impossibilidade de iniciar o esvaziamento da bexiga. Determinando o acúmulo de urina e sangue na bexiga, podendo levar com o passar das horas a uma grande e dolorosa distensão da bexiga, sendo muitas vezes visível e palpável uma massa dolorosa em baixo ventre, denominada bexigoma (termo médico). Trata-se de uma urgência médica, onde há necessidade de sondagem vesical de demora para alívio dos sintomas.

Próstata normal (à esquerda) e com HPB (à direita)

Sintomas Irritativos (decorrentes da HPB): relacionados à irritabilidade da bexiga, que é determinado pelo aumento da massa muscular da bexiga, bem como alterações na sua contratilidade, sendo os mais comuns:

•Aumento da frequência urinária.

• Necessidade de acordar várias vezes à noite para urinar.

• Dor e sensação de queimação no ato de urinar.

• Necessidade urgente de urinar.

Estes sintomas também incomodam bastante os pacientes e muitas vezes levam os pacientes a procurar atendimento médico, após longa sintomatologia obstrutiva.

Urgência miccional e incontinência de urgência com perda de urina nas roupas, após sentir súbita vontade de urinar, é um sintoma bastante constrangedor para o paciente.

Polaciúria, micções frequentes em pequenos volumes de urina.

Nictúria (micção noturna), que desperta o paciente para urinar.

Dor suprapúbica (desconforto no baixo ventre) provocado pela distensão da bexiga.

DIAGNÓSTICO

Anamnese:

Os sintomas obstrutivos e irritativos não são exclusivos da Hiperplasia Prostática Benigna, devendo o médico assistente colher história clínica detalhada, deve-se também questionar sobre: história de infecção urinária recorrente, disfunção sexual, hematúria, doenças neurológicas, antecedentes clínicos e cirúrgicos, cálculo vesical e história familiar de câncer de próstata.

Avaliação inicial:

Na avaliação inicial recomenda-se utilizar escores de sintomas para avaliar seguimento e manejo do paciente. O I-PSS (Escore Internacional de Sintomas Prostáticos) é um escore amplamente utilizado e validado para uso no Brasil. Apresenta sete perguntas, realizadas pelo paciente, que avaliam a gravidade dos sintomas prostáticos.

Importante avaliar se os sintomas prejudicam a qualidade de vida do paciente, sendo esse um fator norteador para otimizar o tratamento. Por vezes, essa avaliação é auxiliada por meio de um diário miccional, no qual o paciente deve registrar os sintomas, horário e volume das micções durante três dias e noites.

Escore Internacional de Sintomas Prostáticos (IPSS – International Prostatic Symptom Score) da Associação Americana de Urologia, em versão traduzida para língua portuguesa, apresentada na tabela abaixo (sete perguntas):

Avaliação dos resultados (IPSS):

• Sintomas Leves: escore de 0 a 7
• Sintomas Moderados: escore de 8 a 19
• Sintomas Severos: escore de 20 a 35

Exame físico:

Realizar exame físico completo e específico urológico (toque retal).

Exame digital da próstata (EDP) / Toque Retal:

• Realizado em homens com suspeita de HPB para avaliar o tamanho da próstata, seus limites e a presença de sinais de neoplasia (nódulo, endurecimento ou assimetria).

• A próstata é percebida como uma saliência no assoalho do reto. Estima-se o peso prostático através da palpação, sendo que uma calota palpável com 3 cm equivale a uma próstata de aproximadamente 25-30 gramas.

• Também, nesse momento, avalia-se a contração e a sensibilidade do esfíncter anal, o reflexo bulbo-cavernoso, e a parede retal quanto a presença de lesões tumorais em reto baixo e médio.

Exames Complementares

Alguns exames complementares auxiliam na avaliação inicial a fim de excluir diagnósticos diferenciais:

Exame de Urina 1: realizado para excluir infecção e hematúria.

PSA total e PSA livre sérico: algumas instituições indicam quando a pessoa apresenta expectativa de vida superior a 10 anos ou quando o diagnóstico do câncer pode alterar o manejo dos sintomas. Deve-se conversar com o paciente sobre potenciais benefícios e riscos na realização do exame, como resultados falsos positivos e/ou complicações consequentes à possibilidade de biópsia após resultado do PSA.

Função renal (Creatinina/Taxa de filtração glomerular): recomendada para pacientes com história clínica sugestiva de doença renal, retenção urinária, hidronefrose, e/ou candidatos a tratamento cirúrgico.

Ecografia das Vias Urinárias: não é obrigatória na avaliação inicial. Recomendada em paciente com função renal reduzida ou infecção urinária. Mostra o tamanho da próstata, lesão em trato urinário superior (hidronefrose) ou lesão em trato urinário inferior (protrusão prostática intravesical (lobo mediano) e espessamento da parede vesical.

Urofluxometria não-invasiva: importante na avaliação antes de iniciarmos terapêutica medicamentosa ou cirúrgica.

TRATAMENTO

Os possíveis tratamentos para LUTS visam melhorar a qualidade de vida do paciente e podem ser desde mudanças comportamentais (tratamento conservador) em casos de sintomas leves, até tratamento cirúrgico quando houver insucesso com tratamento clínico.

Tratamento conservador:

Pode ser utilizado em pacientes com sintomas leves ou moderados e sem complicações. Quando se opta por esta conduta, deve-se ter em mente que os sintomas progridem com o tempo na maioria dos pacientes. Algumas medidas comportamentais podem ajudar a reduzir os sintomas:

• redução da ingestão de líquidos à noite,

• exercícios para treinamento vesical como dupla micção para esvaziar a bexiga mais efetivamente,

• redução do uso de álcool, café e cigarros (efeito diurético e irritativo vesical).

Tratamento medicamentoso:

Indica-se o uso de medicamentos quando a pessoa apresenta sintomas leves que causam prejuízo à qualidade de vida e pessoas com sintomas moderados a graves (I-PSS > 8).

Alfa-bloqueadores (tansulosina e doxazosina):

• Indicação: monoterapia é indicada especialmente em sintomas leves que causam prejuízo para qualidade de vida ou sintomas moderados.

• Ação: relaxamento da musculatura lisa do colo vesical, uretra prostática e cápsula prostática. Provoca alívio dos sintomas de forma mais rápida que os inibidores da 5-α-redutase.

• Efeitos colaterais: hipotensão ortostática, disfunção ejaculatória, cefaleia, vertigem e congestão nasal.

Inibidores da 5 Alfa redutase (dutasterida e finasterida):

• Indicação: pacientes sintomáticos com próstata maior que 40 mg ou PSA > 1,4 ng/ml. Pode-se optar pela monoterapia em pacientes com efeitos colaterais intoleráveis aos α-bloqueadores.

• Ação: seus efeitos estão baseados na redução dos níveis séricos e intraprostáticos da di-hidrotestosterona. Podem reduzir o volume da próstata em 20% a 30% com o uso prolongado (cerca de 6 a 12 meses). Estudos mostram que seu uso por mais de 12 meses melhora sintomas e reduz o risco de retenção urinária aguda e cirurgia. Os resultados na diminuição dos sintomas são inferiores aos α-bloqueadores, sendo sua utilização discutível em pacientes que não apresentem aumento significativo da próstata.

• Efeitos colaterais: principalmente relacionados à disfunção sexual (impotência, redução da libido e disfunção ejaculatória), sendo reversíveis após a descontinuação do tratamento e uso em longo prazo.

 

Terapia combinada com Alfa-bloqueador e Inibidores da 5 Alfa redutase:

A combinação de α-bloqueadores e 5-α-redutase é segura e pode ser empregada em pacientes com sintomas moderados e graves, alto risco de progressão ou que não tenham resposta adequada com tratamento em monoterapia em dose adequada.

 

Anticolinérgicos (oxibutinina, tolterodina, solifenacina)

• Indicação: tratamento alternativo em pacientes com sintomas predominantemente de armazenamento (polaciúria, noctúria, urgência miccional) e sem resíduo pós-miccional elevado.

• Deve-se atentar para contraindicações aos anticolinérgicos (glaucoma de ângulo estreito, por exemplo) e efeitos adversos (boca seca, constipação, alterações cognitivas).

TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

A cirurgia para hiperplasia prostática benigna está indicada quando:

• Os pacientes apresentam retenção urinária recorrente ou refra­tária.

• Incontinência urinária por transbordamento.

• Infecções do trato urinário recorrentes

• Presença de cálculos ou divertículos vesicais.

• Hematúria macroscópica devido à Hiperplasia Prostática Benigna.

• Dilatação do trato urinário superior devido à obstrução infravesical, com ou sem insuficiência renal (indicações absolutas de necessidade de cirurgia).

• Falha no tratamento clínico do STUI

• Resíduo pós-miccional elevado após trata­mento farmacológico.

Recomendações da Associação Americana de Urologia (AUA):

A Associação Americana de urologia recomenda que cada caso seja individualizado, levando em consideração para escolha da técnica cirúrgica o tamanho da prós­tata, de comorbidades, da possibilidade de se submeter à anestesia, da preferência e disposição do paciente em aceitar efeitos colaterais associados à cirurgia, da disponibilidade do arsenal cirúrgico e da experiência do cirur­gião:

1 – Ressecção Transuretral da Próstata bipolar ou monopolar (RTUP) para tratar cirurgicamente os STUI moderados a graves em homens com tamanho de próstata de 30-80 mL.

2 – Incisão Transuretral da Próstata para tratar cirurgicamente STUI moderados a graves em homens com tamanho de próstata < 30 mL, sem lobo médio.

3 – Prostatectomia Aberta para tratar STUI moderados a graves em homens com tamanho de próstata > 80-100 mL.

4 – Hollep que é a enucleação endoscópica da próstata com laser, associado a morcelamento da mesma é uma alternativa para cirurgia aberta.

5 – Cirurgia de vaporização da Próstata com laser para pacientes sondados e com múltiplas comorbidades e utilizando anticoagulantes.

As informações contidas neste portal está disponível com objetivo estritamente educacional. Em hipótese alguma pretende substituir a consulta médica, a realização de exame e/ou o tratamento médico. Em caso de dúvidas, fale com seu médico, ele poderá esclarecer todas as suas perguntas.

Resp. Técnico - Dr. Fernando Zapparoli • CRM 108928 (SP) • 40021 (MG)

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