Cistos Renais

O que é?

A palavra “cisto” vem do grego kystis, que significa saco, bexiga.

Pode ocorrer na maioria dos tecidos e órgãos. Normalmente trata-se de um conteúdo líquido, semi-sólido ou pastoso envolto por uma cápsula.  A maioria tem comportamento indolente e benigno.

Podem ser adquiridos no decorrer da vida ou serem congênitos (já existirem ao nascimento).

Os cistos localizados em órgãos internos muitas vezes são descobertos por exames de imagem e denominados incidentalomas.

O que traz preocupação para médicos e pacientes são alguns cânceres que têm aspecto cístico nos exames de imagem.

O que são os cistos renais?

São lesões renais de aspecto cístico. Na maioria das vezes assintomáticas e são achados em exames de ultrassonografia e tomografia, muitas vezes solicitados por outros motivos.

Tais lesões císticas foram classificadas pelo autor Morton Bosniak, que utilizou as características tomográficas encontradas e correlacionou com a probabilidade de serem tumores renais malignos de natureza cística.

Como é a classificação de Bosniak? E para que serve?

No final da década de 1980, Morton Bosniak escreveu um clássico artigo, no qual sugeriu uma classificação das lesões renais císticas, baseadas em seu aspecto nas imagens obtidas com tomografia computadorizada (TC) com uso de meio de contraste intravenoso, com o objetivo de determinar a conduta a ser tomada.

Portanto a Classificação de cistos renais proposta por Bosniak descreve, classifica e estima a probabilidade de existir um câncer renal em um cisto renal, logo, também ajuda na decisão terapêutica: opera x acompanha!

Esta classificação foi sendo incorporada gradativamente por especialistas no diagnóstico por imagem e urologistas e é atualmente referência para descrição de lesões císticas renais. Mesmo com a padronização da descrição e das condutas sugeridas, a abordagem das lesões císticas renais continuou problemática devido à existência de lesões complexas que não se enquadravam nas categorias inicialmente propostas, podendo ser classificadas como lesões minimamente complexas e benignas (Bosniak II), para as quais conduta cirúrgica não é mandatória, ou cistos complexos e possivelmente malignos (Bosniak III), para os quais conduta cirúrgica é recomendada.

Na metade da década de 1990, Bosniak e colaboradores sugeriram mudanças na classificação. Foi introduzida uma quinta categoria, chamada de II-F (“F” de followup). Esta categoria foi reservada às lesões complexas difíceis de serem classificadas como II ou III.

Esta classificação sofreria outra pequena alteração em 2005. E mais recentemente foram acrescentadas a complementação de investigação dos Cistos Renais com a Ressonância Nuclear Magnética, modificando a Classificação Proposta por Bosniak.

 

Quais as probabilidades de ser câncer em cada classificação?

Os cistos de Bosniak I e II são lesões benignas que não requerem acompanhamento. 

Os cistos Bosniak IIF são em sua maioria benignos, porém existe possibilidade de serem malignos, por isso devem ser acompanhados com exames de imagem 2-5 anos.

Cistos Bosniak III na maioria são malignos e devem ser operados.

Os cistos de Bosniak IV geralmente são tumores malignos, apenas com alterações pseudocísticas e devem ser operadas.

Classificação dos cistos renais Bosniak IIF e III

Os cistos de Bosniak IIF e III continuam sendo um desafio para os médicos. A diferenciação do tumor benigno e maligno nas categorias IIF / III é baseada na imagem, principalmente na TC, com um papel crescente da ressonância magnética e do ultrassom com contraste (CEUS). A tomografia computadorizada mostra baixa sensibilidade (36%) e especificidade (76%) em comparação com sensibilidade de 71% e especificidade de 91% ( κ = 0,64) para ressonância magnética e sensibilidade de 100% e especificidade de 97% para CEUS ( κ = 0,95).

As estimativas combinadas de coortes cirúrgicas e radiológicas mostram uma prevalência de malignidade de 0,51 (0,44-0,58) no Bosniak III e 0,89 (0,83-0,92) nos cistos do Bosniak IV, respectivamente.

Em um seguimento destes pacientes, menos de 1% dos cistos estáveis de Bosniak IIF mostraram malignidade durante o acompanhamento. Doze por cento dos cistos de Bosniak IIF tiveram que ser reclassificados para Bosniak III / IV durante o acompanhamento radiológico, com 85% mostrando malignidade, o que é comparável às taxas de malignidade dos cistos de Bosniak IV. A classificação atualizada de Bosniak fortalece a classificação e inclui critérios de diagnóstico por RM.

 De acordo com a classificação atual:

I- Cistos Simples, Bosniak I: são os cistos sem septos ou vegetações, de paredes lisas e finas e sem realce após a administração de meio de contraste intravenoso. São benignos e não devem ser operados ou acompanhados.

Cisto Bosniak I: Tomografia com contraste evidenciando cisto com densidade de água (0 a 20 UH), margens finas, nítida separação para parênquima renal, parede lisa e fina, homogêneos e sem captação de contraste.

II- Cistos Boskiak II: são incluídos cistos com septos finos, parede minimamente espessa e calcificações parietais finas e sem realce após a administração de meio de contraste intravenoso. Cistos hiperdensos até 3,0 cm são enquadrados nesta categoria. São benignos e não devem ser operados ou acompanhados.

Bosniak II: Tomografia com contraste evidenciando uma fina septação, sem reforço ou reforço perceptível, não mensurável nos septos

Cisto Bosniak IIF: Corresponde a lesões indeterminadas, que embora não sejam suficientes para indicar exploração cirúrgica, embutiriam um risco maior se simplesmente ignoradas. Devemos seguir as lesões II-F com tomografia a cada 6 meses.

Cisto Bosniak II-F. TC após meio de contraste intravenoso mostrando cisto parcialmente exofítico, com fino septo em seu interior e discreta nodulação no septo, que se reforça após meio de contraste; reforço perceptível, porém não mensurável (seta)

III- Cistos Bosniak III: Lesões com septos irregulares, espessos, com calcificações grosseiras e nítido realce após meio de contraste intravenoso são descritas como categoria III. Tais lesões tem probabilidade de serem malignas em mais de 50% e devem ser operadas.

Cisto Bosniak III: Tomográfico no plano axial, após meio de contraste, mostrando cisto de parede lisa, com septo espesso e realce perceptível e mensurável após meio de contraste intravenoso (seta).

IV- Cisto Bosniak IV: é reservada às lesões com septos ou parede contendo componentes sólidos bem definidos e que apresentam realce após meio de contraste intravenosos.

Geralmente são tumores malignos císticos e devem ser sempre operados.

Bosniak IV: Avaliação de realce em TC e RM: Cortes tomográficos no plano axial, antes (A) e após meio de contraste (B) intravenoso, mostrando cisto complexo, de paredes irregulares, com calcificações grosseiras, parietais e na região central. Não se percebe realce definido no interior da lesão. Ressonância (C) Axial T1 pós-gadolínio, com subtração de imagem. Notar o realce nodular, irregular (seta), junto às calcificações. A lesão foi reclassificada como Bosniak IV e confirmada como maligna na cirurgia.

Cirurgia dos cistos renais Bosniak III e Bosniak IV

Sempre que factível os tumores císticos Bosniak III e IV devem ser operados com a técnica preservadora de néfrons, ou seja, nefrectomia parcial.

A nefrectomia parcial deve ser realizada preferencialmente pela via laparoscópica ou robótica por ser menos invasiva e propiciar retorno as atividades de forma mais precoce e com menos dor no pós-operatório.

 

REFERÊNCIAS:

https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.2019182646?journalCode=radiology

https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/#3

As informações contidas neste portal está disponível com objetivo estritamente educacional. Em hipótese alguma pretende substituir a consulta médica, a realização de exame e/ou o tratamento médico. Em caso de dúvidas, fale com seu médico, ele poderá esclarecer todas as suas perguntas.

Resp. Técnico - Dr. Fernando Zapparoli • CRM 108928 (SP) • 40021 (MG)

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